当事人		所在单位
发生时间		发生地点
事由性质	根据《山东师范大学本科教学事故认定与处理办法》（山东师大校字〔2016〕96号）第条的有关规定，初审认为可能（不）构成教学事故。
事件情况说明	（请进行如实说明，并附相应证明材料）当事人签字：年月日
是否申请陈述	是否向学校教学委员会申请陈述，请在相应方框中打√。未作任何标记的，视为放弃陈述。 □申请陈述□不申请陈述
所在单位意见	负责人签字（公章）：年月日

注:此表一式三份，教务处、当事人及当事人所在单位分别存档。

附件2

山东师范大学本科教学事故认定与处理决定

（单位），（姓名），

（事由）。

根据《山东师范大学本科教学事故认定与处理办法》（山东师大校字[2016]96号）第条的有关规定，当事人所在单位/学校教学事故处理工作组/学校教学委员会认定该行为或事件构成教学事故，决定按照山东师大校字[2014]100号文件第条给予处理。

事故当事人如有异议，可在接到本决定之日起30个工作日内，以书面形式向学校教学委员会提出复议申请，逾期视为无异议。

山东师范大学

年月日

附件3

山东师范大学本科教学事故复议决定

（单位），（姓名），

因不服学校本科教学事故认定与处理决定（山东师大校字号），于年月日以书面形式提出复议申请。

经学校教学委员会审查，（认定事实是否属实，证明材料是否充分，事故性质认定是否恰当）。据此，依照《山东师范大学本科教学事故认定与处理办法》（山东师大校字[2016]96）第条的有关规定，本委员会做出复议决定如下：

维持山东师大校字号做出的认定与处理决定。或

撤销山东师大校字号做出的认定与处理决定。

认定为教学事故。决定按照山东师大校字[2014]100号第条给予处理。

或认定为不构成教学事故。

山东师范大学

年月日